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2009年3月28日

カウンセリング・お問い合わせ画面

カウンセリング・診療時間外のお問い合わせはこちらからお申し込みください。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。

この画面からの診療の予約・変更のご相談は通院中の方でもお受けできませんので、申し訳ございませんがご了承くださいますようにお願いいたします。

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※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡がない場合には大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信していただいた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

内容 カウンセリング相談の申し込みをします。 
お問い合わせをします。 
*ご予約をご希望の方は、直接お問い合わせください。 049-293-6800
お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須
※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
電話連絡
ご連絡は診療日の診療時間外のご対応とさせていただきますので、ご了承ください。
希望する  希望しない 
ご相談内容・その他
*ご相談を頂けましたら直接お電話させて頂きますが、実際に歯を診察させて頂いたほうがもちろん確実ですので、一度ご来院ください。
※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


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